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(入力フォーム)京都市外で乳がん検診を受けたい場合の申込み

・お申込後、10日以内に郵送で受診票等をお送りします。届かない場合は健康長寿企画課へお問合せください。
・受診料金の免除制度を利用される方は、お申込み後、以下の必要書類を健康長寿企画課へ送付してください。必要書類が届き次第、受診票を送付します。

1.福祉医療費を受給されている方(老人医療、ひとり親家庭等医療、重度心身障害者医療) → 受給者証の写し
2.後期高齢者医療に加入されている方 → 被保険者証の写し
3.生活保護を受給されている方 → 生活保護受給証明書
4.中国残留邦人等支援法に基づく支援給付を受給されている方 → 支援給付受給証明書
5.当該年度分(4~5月は前年度分)の市民税が非課税の世帯に属する方 → 料金減額・免除証明書(本人を含む世帯全員の「市・府民税課税証明書」の提出でも可能)
6.当該年度分の乳がん検診無料クーポン券をお持ちの方 → 無料クーポン券

※免除制度のひとつである「受診日時点で70歳以上の方」は、本人確認書類の提出は必要ありません。

・入力フォームは、お申込みいただいた内容を暗号化する機能(SSL=Secure Soket Layer)を備えています。
  • 1.受診しようとしている市外指定医療機関はどこに所在していますか
    ※市内の指定医療機関を受診される場合は本フォームでの申し込みは必要ありません

  • 2.京都市外の医療機関で受診しようとする理由

  • 3.氏名・フリガナ
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    • 100文字以内で入力してください。



  • 4.生年月日
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    西暦

  • 5.送付先の郵便番号
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  • 6.送付先の住所
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    • 100文字以内で入力してください。


  • 7.電話番号
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    電話番号
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  • 8.メールアドレス
    • (半角英数文字)


  • 9.受診料金の免除制度

    ※受診料金の免除制度を利用される方は、お申込み後、以下の必要書類を
    京都市 健康長寿企画課 がん検診担当(〒604-8101 京都市中京区柳馬場通御池下る柳八幡町65 京都朝日ビル4階)へ送付してください。
    必要書類が届き次第、受診票を送付します。
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    • 1個選択してください。

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