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京都市「一人暮らしお年寄り見守りサポーター」応募

京都市「一人暮らしお年寄り見守りサポーター」応募の各フォームへ情報を入力してください。
  • 1.見守り活動を行う地域
    見守り活動を行う地域について，次のどちらかをチェックしてください。
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  • 2.郵便番号
    • (半角数字)

    郵便番号
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  • 3.住所
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    • 100文字以内で入力してください。


  • 4.学区名
    住所地の学区名を記入してください。
    • 10文字以内で入力してください。


  • 5.氏名（ふりがな）
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    • 20文字以内で入力してください。


  • 6.氏名（漢字）
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    • 20文字以内で入力してください。


  • 7.年齢（生年月）
    生年月をご記入ください。（例：昭和35年10月生まれ）
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  • 8.性別

    　　　 　　　 　　　

  • 9.電話番号
    • 必須
    • (半角数字)

    電話番号
     -   - 

  • 10.メールアドレス
    • (半角英数文字)


  • 11.FAX番号
    FAXによる高齢者福祉に関する情報の提供を希望される方はご記入ください。
    • (半角数字)

    FAX番号
     -   - 

  • 12.勤務先又は通学先名称
    勤務先又は通学先において見守り活動をされる方はご記入ください。
    • 50文字以内で入力してください。


  • 13.勤務先又は通学先所在地
    勤務先又は通学先において見守り活動をされる方はご記入ください。
    • 100文字以内で入力してください。


  • 14.住所，氏名，電話番号に関する情報提供について
    地域のネットワークとの円滑な連携を図るため，見守り活動を行っていただく地域の地域包括支援センター，福祉事務所及び民生委員・児童委員に，住所，氏名，電話番号に関する情報を提供させていただく予定です。情報提供されることについて，次のどちらかをチェックしてください。
    • 必須
    • 1個選択してください。

    　　　 　　　

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    • 1000文字以内で入力してください。


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