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空き家活用・流通支援専門家派遣　申込書

こちらのフォームに記入のうえ、お申込ください。

※　派遣当日は資料作成のため、対象空き家の写真を撮影させていただきます。
※　派遣後、本制度に関するアンケート等を送付させていただきます。今後の改善に活かしていきたいと
考えておりますので回答に御協力ください。
  • 1.申込者氏名
    • 15文字以内で入力してください。


  • 2.（ふりがな）
    • 15文字以内で入力してください。
    • (全角かな)


  • 3.郵便番号
    • (半角数字)

    郵便番号
     - 

  • 4.住所
    • 100文字以内で入力してください。


  • 5.TEL
    • (半角数字)

    TEL
     -   - 

  • 6.FAX
    • (半角数字)

    FAX
     -   - 

  • 7.メールアドレス
    • (半角英数文字)




  • 8.申込者区分

  • 9.設問8で「所有者から委任を受けた者又は管理者」とお答えいただいた場合、所有者の同意を得ていますか

    　　　

  • 10.現場の立会人

    　　　 　　　

  • 11.対象建築物の郵便番号
    • (半角数字)

    空き家の郵便番号
     - 

  • 12.対象建築物の所在地
    • 100文字以内で入力してください。


  • 13.所有状況

  • 14.設問13について
    • 100文字以内で入力してください。


  • 15.登記状況（相続登記）

    　　　 　　　 　　　 　　　 　　　

  • 16.登記状況（建物登記）

    　　　 　　　 　　　 　　　

  • 17.建築年
    • (半角数字，年月日[西暦入力])

    建築年　※分かる範囲でご記入ください。
    年 月 日

  • 18.築年数
    • 10文字以内で入力してください。


  • 19.構造

    　　　 　　　 　　　 　　　 　　　

  • 20.階数
    • 10文字以内で入力してください。


  • 21.建築物の形態

    　　　 　　　

  • 22.設問21の「長屋」について、全何戸のうちの申請住戸数を教えてください。
    • 100文字以内で入力してください。


  • 23.延べ面積・敷地面積　※分かる範囲でご記入ください。
    • 10文字以内で入力してください。



  • 24.空き家としている理由
    • 100文字以内で入力してください。


  • 25.空き家期間
    • 10文字以内で入力してください。


  • 26.当制度を知ったきっかけ

    その他（例）〇〇区役所での相談会、空き家相談員からの紹介　など

    　　　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　　

  • 27.設問26の「チラシ」について、入手場所を教えてください。
    • 100文字以内で入力してください。


  • 28.改修履歴
    • 200文字以内で入力してください。


  • 29.相談内容
    • 500文字以内で入力してください。


  • 30.派遣日時の希望

    ※申込日から2週間後以降の日時（土・日・祝・年末年始を除く）を、第3希望まで必ずご記入ください。
    派遣時間は、1時間で程度です。日時は決まり次第ご連絡します。
    午前の場合：10:00～12:00の間　午後の場合：13:30～16:00の間
    • 200文字以内で入力してください。


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