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令和3年度 「よくわかる 高次脳機能障害セミナー」申込み

介護保険施設・事業所等の職員の方を対象とした,高次脳機能障害セミナーの申込みフォームです。
高次脳機能障害の治療や講演の経験が豊富な上田敬太先生に,高次脳機能障害について分かりやすくお話しいただきます。

日時:令和4年1月20日( 木 )14:30~17:00
定員:100名
   ※100アカウントまで受講可能。職場等で複数名での視聴が可能な場合,代表者1名でお申込みください。ご協力お願いします。
開催形態:オンライン会議システム「Zoom」
申込締切:令和4年1月11日( 火 )又は,定員になり次第
費用:無料
  • 1.受講者(代表者)の氏名・フリガナをご記入ください。(※姓と名の間は1文字空けてください)
    • 必須
    • 30文字以内で入力してください。



  • 2.所属・勤務先機関名をご記入ください
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 3.所属・勤務先の住所をご記入ください
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 4.電話番号をご記入ください
    • 必須
    • 15文字以内で入力してください。


  • 5.職種をご記入ください
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 6.勤務先種別

                               

  • 7.メールアドレスをご記入ください。
    • 必須
    • (半角英数文字)




  • 8.職場内の会議室等で,複数名で受講の予定はありますか?
    ※ある場合は,受講者(代表者)を含めた受講予定人数もご記入ください。
    • 必須
    • 1個選択してください。

  • 9.高次脳機能障害の支援に関することで,質問があればご記入ください。
    ※本セミナーは,事前質問制です。ご記入いただいた質問の中から,回答させていただきます。
    ※必ず回答できるとは限りませんので,ご了承ください。
    • 1000文字以内で入力してください。


  • 10.研修を受講するにあたり,以下の点について同意してください。

     ・研修の録画,録音,撮影はしません。
     ・資料の2次利用はしません。
     ・Zoomの参加ID及びパスワードの無断共有はしません。
     ・研修の詳細内容のSNS等への投稿はしません。
    • 必須
    • 1個選択してください。

       

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