スマートフォン表示用の情報をスキップ

現在位置:

  • トップページ
  • 【高齢者施設接種】高齢者施設接種の接種体制等について

【高齢者施設接種】高齢者施設接種の接種体制等について

高齢者施設での新型コロナワクチン接種に当たり,接種実施医療機関や接種スケジュールについて御回答ください。
  • 1.施設名称
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 2.施設所在地
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 3.担当者氏名(本市から連絡を行う窓口となる方),役職
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。



  • 4.連絡先(電話番号)を入力してください。
    • 必須
    • (半角数字)

    電話番号を入力してください。
     -   - 

  • 5.連絡先(メールアドレス)
    • 必須
    • (半角英数文字)




  • 6.ワクチンの接種場所
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 7.接種実施医療機関名称
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 8.接種実施医療機関の所在地
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 9.医療機関コード・事業所番号
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 10.接種予定者数
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。
    • (半角数字)



  • 11.接種開始希望日
    • 必須
    • (半角数字,年月日[西暦入力])

    接種開始希望日を入力してください。

  • 12.接種スケジュール
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。



  • 13.配送回ごとに,配送が必要なワクチンのバイアル数を入力してください(1バイアル5回(人)接種で計算してください)。
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。
    • (半角数字)






フッターナビゲーション