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【風しん追加的対策】クーポン券の交付申請について

　風しん追加的対策に係るクーポン券について，京都市に住民登録がされている対象者のうち，昭和37年4月2日～昭和41年4月1日に生まれた方，クーポン券を紛失された方は，こちらから交付申請をしていただくことができます。
　なお，他市町村から京都市に転入された方は，申請いただかなくても転入月の翌月にクーポン券を送付しますので，お急ぎの場合のみこちらから申請をお願いします。
　　
　申請いただいてから，概ね2週間程度でクーポン券を送付します。
  • 1.本人氏名
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。



  • 2.性別　※本制度は，男性が対象の制度です。

  • 3.住所（住民登録地）
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。



  • 4.連絡先
    ※日中に繋がる連絡先を入力してください（携帯電話可）。申請内容に不備がある場合，連絡させていただくことがあります。
    • 必須
    • (半角数字)

    電話番号
     -   - 

  • 5.生年月日
    ※昭和37年（1962年）4月2日～昭和54年（1979年）4月1日生まれの方が対象です。
    ※西暦での入力をお願いします。
    • 必須
    • (半角数字，年月日[西暦入力])

    生年月日
    年 月 日

  • 6.送付先（クーポン券の送付先が住民登録地と異なる場合のみ記載）
    • 100文字以内で入力してください。




  • 7.代理人氏名
    ※本人以外の方が申請される場合のみ入力してください。申請フォームによる申請の代理人は，同一世帯の方に限ります。
    • 100文字以内で入力してください。




  • 8.代理人の連絡先
    ※日中に繋がる連絡先を入力してください（携帯電話可）。申請内容に不備がある場合，連絡させていただくことがあります。
    • (半角数字)

    電話番号
     -   - 

  • 9.申請の理由（必須）

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