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令和8年度 家族交流会の申し込みフォーム

令和8年11月20日開催の家族交流会の申し込みフォームです。
この申し込みフォームもしくはお電話(075-861-1451)のどちらか一方で申し込みをお願いします。

入力いただいた個人情報は交流会運営や管理のために使用し、他参加者に公表されることはありません。
また、下記に示す「家族」には、パートナーを含みます。
  • 1.氏名
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 2.年齢

  • 3.電話番号
    • 必須
    • 30文字以内で入力してください。


  • 4.メールアドレス
    • 必須
    • 50文字以内で入力してください。


  • 5.メンタルヘルスに悩んでいる家族はいますか?

  • 6.メンタルヘルスに悩みのあるご本人は、精神科または心療内科に通院歴がありますか?

  • 7.申し込み前にご確認ください。了承される場合は、チェックを入れてください。
    了承が難しい場合は、交流会参加はご遠慮ください。
    • 必須
    • 5個選択してください。

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