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令和7年度　家族交流会の申し込みフォーム（オンライン参加希望者のみ）

令和8年1月20日開催の家族交流会申し込みフォームです。
オンライン参加を希望される方は、下記について入力してください。
会場参加を希望される方は、お電話（075-861-1451）にてお申込みください。

なお、個人情報は交流会運営や管理のために使用し、他参加者に公表されることはありません。
また、下記に示す「家族」には、いずれもパートナーを含みます。
  • 1.参加されるあなたのお名前を教えてください。
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 2.参加されるあなたの年齢層を教えてください。

  • 3.参加の際のニックネーム（Zoomの表示名・ご自身で設定するもの）を教えてください。
    • 必須
    • 20文字以内で入力してください。


  • 4.あなたに連絡がとれるメールアドレスを教えてください。（Zoomの招待コード送付等の連絡に使用します。）
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 5.あなたの電話番号を教えてください。（メールアドレスでの連絡に支障が生じた場合に使用します。）
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 6.メンタルヘルスに悩んでいる家族はいますか？

  • 7.メンタルヘルスに悩みのあるご本人は、精神科又は心療内科に通院歴がありますか？

  • 8.講師や他参加者に、聞いてみたいことはありますか？
    もしあれば、その内容を教えてください。
    • 1000文字以内で入力してください。


  • 9.どのような形で参加予定ですか？お考えを教えてください。
    ※悩んでいる場合は、複数選択してください。
    • 必須

  • 10.申し込み前にご確認ください。了承される場合は、チェックを入れてください。
    了承が難しい場合は、交流会参加はご遠慮ください。
    • 必須
    • 6個選択してください。

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