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「糖尿病予防セミナー~専門職が生活習慣改善をサポートします!~」申込フォーム

「糖尿病予防セミナー~専門職が生活習慣改善をサポートします!~」への参加をご希望される方は、下記の必要事項を入力してください。
このフォームは、入力いただく内容を暗号化する機能(SSL=Secure Soket Layer)を備えています。
〈注意事項〉
1.お1人ずつお申し込みください。
2.抽選結果は、郵送にて通知します。設問6~8では、抽選結果送付先となる住所を入力してください。
  • 1.申込者氏名
    • 必須
    • 100文字以内で入力してください。


  • 2.フリガナ
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    • 100文字以内で入力してください。
    • (全角カナ)


  • 3.生年月日を入力してください。
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    • (半角数字,年月日[西暦入力])

    生年月日

  • 4.電話番号
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    • (半角数字)

    電話番号を入力してください。
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  • 5.メールアドレス
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  • 6.住所(郵便番号)
    ※ご入力いただいた住所へ抽選結果を郵送します。
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    郵便番号を入力してください。
     - 

  • 7.住所(市区町番地)
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    • 100文字以内で入力してください。


  • 8.住所(建物名、部屋番号)
    • 100文字以内で入力してください。


  • 9.当セミナーを知ったきっかけ
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  • 10.参加可能な日程を選択してください。
    ※原則、全日程参加をお願いします。
    ※抽選時、全日程参加できる方優先となります。
    • 必須

  • 11.要配慮事項・ご意見等あれば、入力してください。
    • 1000文字以内で入力してください。


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