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災害時協力井戸応募フォーム

災害時協力井戸応募フォームの各フォームへ情報を入力してください。
  • 1.申込者 氏名
    • 必須
    • 14文字以内で入力してください。


  • 2.申込者 電話
    • 必須
    • (半角数字)

    申込者 電話
     -   - 

  • 3.申込者FAX
    • (半角数字)

    申込者FAX
     -   - 

  • 4.申込者 メールアドレス
    • (半角英数文字)


  • 5.申込者 元学区
    • 12文字以内で入力してください。


  • 6.申込者 住所 (区をご記入ください)
    • 13文字以内で入力してください。


  • 7.申込者　住所　(字をご記入ください)
    • 40文字以内で入力してください。


  • 8.所在地

  • 9.所在地 (区をご記入ください)
    上記設問で「住所とは別の場所」を選択された場合ご記入ください
    • 13文字以内で入力してください。


  • 10.所在地 (字をご記入ください)
    上記設問で「住所とは別の場所」を選択された場合ご記入ください
    • 40文字以内で入力してください。


  • 11.管理者　住所　(区をご記入ください)
    • 13文字以内で入力してください。


  • 12.管理者 住所　(字をご記入ください)
    • 40文字以内で入力してください。


  • 13.管理者 氏名
    • 14文字以内で入力してください。


  • 14.管理者 電話
    • 12文字以内で入力してください。


  • 15.井戸の数量 (基)
    • 8文字以内で入力してください。


  • 16.所在位置
    ※この欄以降は最も水量の多い井戸について記入してください。
    井戸の所在位置を選択してください。

    　　　 　　　 　　　 　　　 　　　

  • 17.形態 - 形状
    井戸の形状を選択してください。

    　　　 　　　 　　　

  • 18.形態 - 動力
    井戸の動力を選択してください。

  • 19.使用状況 - 井戸は,日常的に利用していますか。

  • 20.使用状況 - 上記の質問で　「日常的に利用」　とお答えの方は，下記の利用用途について，お答えください。
    複数解答可
    • 5個以下で選択してください。

  • 21.使用状況 - 上記の設問で「その他」にチェックされた場合はご記入ください。
    • 24文字以内で入力してください。


  • 22.水量 - 井戸の水量について選択してください。

  • 23.水量 - 平均
    上記設問で「年中よく出る」を選択された場合はご記入ください。
    平均毎分何リットル出るか数値を記入してください
    • 4文字以内で入力してください。


  • 24.水の状態 - 色
    井戸水の色について選択してください。

    　　　 　　　 　　　

  • 25.水の状態 - 色
    上記設問で「その他」を選択された場合は記入してください。
    • 24文字以内で入力してください。


  • 26.水の状態 - 匂い
    井戸水の匂いについて選択してください。

    　　　 　　　 　　　

  • 27.水の状態 - 匂い
    上記設問で「その他」を選択された場合はご記入ください。
    • 24文字以内で入力してください。


  • 28.水の状態 - にごり
    井戸水のにごりの状態について選択してください。

    　　　 　　　 　　　

  • 29.水の状態 - にごり
    上記設問で「その他」を選択された場合ご記入ください。
    • 24文字以内で入力してください。


  • 30.水の状態 - 沈殿物(水を採取してしばらく置いた状態で)
    井戸水の沈殿物の状態について選択してください。

    　　　 　　　 　　　

  • 31.水の状態 - 味
    井戸水の味について選択してください。

    　　　 　　　 　　　

  • 32.水の状態 - 味
    上記設問で「その他」を選択された場合はご記入ください。
    • 24文字以内で入力してください。


  • 33.水質検査 - 水質検査を実施していますか。
    この質問で　「実施している」　とお答えの方は，下記の水質検査1,水質検査2に関する質問にお答えください。

  • 34.水質検査1
    上記の質問で　「実施している」　とお答えの方は，下記の水質検査に関する質問にお答えください。
    水質検査項目は，何項目ですか。

    　　　 　　　 　　　 　　　

  • 35.水質検査2
    上記の質問で　「実施している」　とお答えの方は，下記の水質検査に関する質問にお答えください。
    水質検査結果，水の飲用は可能ですか。

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